Götterdämmerung

Tatsächlich – und die bevorstehende Pensionierungswelle bei Allgemeinmedizinern, vulgo Hausärzten unseres Vertrauens, lässt ein ähnliches Szenario befürchten – wird es immer schwieriger in bestimmten Disziplinen Kassenärzte zu finden. Im Fall der Kinderärzte etwa sind in St. Pölten „vier Stellen derzeit ausgeschrieben“, wie der Präsident der Ärztekammer für Niederösterreich Dr. Christoph Reisner bestätigt. „Es gibt allerdings noch drei Wahlärztinnen und -ärzte. Auch im Bezirk St. Pölten Land überwiegen Kinder-Wahlärzte, eine Kassenärztin ordiniert in Böheimkirchen.“ Kurzum – es gibt zwar noch eine Versorgung, die kostet aber extra. Ein Zustand, den viele für untragbar halten und als Manifestation einer bereits raumgreifenden Zwei-Klassen-Medizin betrachten.

Wer ist zuständig?
St. Pölten treibt dieses Thema politisch schon seit geraumer Zeit um, auch im Wahlkampf war es eines der heißumfehdetsten, schwirrten Vorwürfe Richtung absolutregierender SPÖ von wegen zu wenig Engagement, Situation verschlafen & Co. durch den Raum. Allein – der Einfluss der Kommunen auf ärztliche Stellenbesetzungen ist, abgesehen von monetären und infrastrukturellen Anreizen, praktisch gegen Null gehend. „Die Besetzung von Kassenstellen wird in den quartalsweisen Stellenplangesprächen zwischen Ärztekammer für Niederösterreich und ÖGK (Österreichische Gesundheitskasse, Anm.) im eigenen Verantwortungsbereich bestimmt. Es gibt bei diesem Prozess de jure keine zugedachte Rolle für das Ministerium, die Länder und Gemeinden“, erläutert diesbezüglich die niederösterreichische Landesrätin für Gesundheit, Ulrike Königsberger-Ludwig. Eine Kompetenzverteilung, die auch Ärztekammerpräsident Dr. Reisner bestätigt, der zugleich aber – womit man auf die relevantere Makroebene kommt – darauf hinweist, dass für die Gesundheitsversorgung an sich „das jeweilige Bundesland“ verantwortlich ist, wie auch ÖGK Generaldirektor Bernhard Wurzer klarstellt, dass „um das System zu verbessern, alle Beteiligten – Länder, Ärztekammer und Sozialversicherung – zusammenarbeiten müssen.“ Denn der Kassenärztemangel in bestimmten Disziplinen ist weniger dem System der Stellenausschreibung an sich geschuldet, sondern schlicht der mangelnden Attraktivität des Berufsbildes. „Häufig findet sich nur noch ein einziger Bewerber für eine Kassenstelle, vor allem in den Bereichen Allgemeinmedizin, Kinder- und Jugendheilkunde und Psychiatrie“, verweist Dr. Reisner auf das mangelnde Interesse und fügt hinzu „dass wir seit vielen Jahren vor einem Ärztemangel warnen und darauf aufmerksam machen.“ Von einem solchen möchte ÖGK Generaldirektor Bernhard Wurzer freilich nichts wissen. „Wir haben keinen Ärztemangel, wir haben ein Verteilungsproblem. 98 Prozent der Kassenplanstellen sind besetzt, daran sieht man, dass die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung für die Österreichische Gesundheitskasse oberste Priorität hat!“ Freilich räumt auch er ein: „Was wir in Vergangenheit gesehen haben: Bestimmte Stellen sind nicht mehr attraktiv.“

Kassenarzt – ein unattraktiver Beruf?
Fragt sich natürlich „warum?“ und was zu dieser Situation, die ja nicht plötzlich vom Himmel gefallen ist, überhaupt geführt hat? An den Verdienstmöglichkeiten (allein) – etwa im Vergleich zum Wahlarzt – scheint es jedenfalls nicht zu liegen. „Ein niedergelassener Allgemeinmediziner verdient im Schnitt 140.000 Euro brutto im Jahr. Das hat eine Studie des Dachverbands der Sozialversicherungsträger ergeben“, rechnet ÖGK Generaldirektor Bernhard Wurzer vor. Und auch Dr. Reisner relativiert. „Die Tätigkeit als Wahlarzt ist nicht unbedingt lukrativer bzw. eine Kassenstelle nicht zwingend niedriger dotiert. Nicht das Geld ist entscheidend, sondern die Arbeitsbedingungen, die sich deutlich unterscheiden.“ Inwiefern? „Kassenärzte müssen weit mehr bürokratische Hürden bewältigen. Sie müssen beispielsweise Bewilligungen für einen Patienten von einem Chefarzt der Krankenkasse einholen, der diesen Patienten nie gesehen hat. Weiters gibt es in Kassenordinationen so genannte limitierte Leistungen. Das sind ärztliche Leistungen, die der Arzt zwar erbringt, allerdings nicht in voller Höhe bezahlt bekommt. Dazu kommt ein höherer Zeitdruck in der Behandlung, da der Faktor Zeit in einer Kassenordination nicht im erforderlichen Ausmaß honoriert wird.“ Mit Geld hat das also schon auch alles irgendwie zu tun, vor allem aber mit dem Wert der Arbeit bzw. im Umkehrschluss der mangelnden Bewertung bestimmter Leistungen. Es ist ja auch kein Geheimnis, dass der Kassenärztemangel nicht alle Disziplinen gleichermaßen betrifft, sondern vor allem jene, wo die Verdienstmöglichkeiten im Vergleich geringer ausfallen. Als Laie könnte man es vielleicht so interpretieren: Der Kassenarzt muss auf Basis seines Versorgungsauftrages mehr unter „schlechteren“ und nervenaufreibenderen Rahmenbedingungen leisten als etwa ein Wahlarzt, der zudem – wie Landesrätin Königsberger-Ludwig ausführt – „die Möglichkeit hat, sein Tätigkeitsfeld relativ frei zu wählen und auch seine Tarife selbst zu gestalten.“ ÖGK Generaldirektor Bernhard Wurzer denkt daher, auch weil die Wahlarztdichte „kaum Auswirkungen auf die Versorgungswirksamkeit hat, da viele Medizinerinnen und Mediziner eine Wahlarztpraxis zusätzlich zu ihrer Spitalstätigkeit betreiben“, laut darüber nach, auch bei den Wahlärzten an bestimmten Schrauben zu drehen, um eine gewisse Balance zu erreichen. „Wir müssen die Wahlärzte aber auch stärker in die Pflicht nehmen. Sie unterliegen keinen Regeln, wie Mindestöffnungszeiten für ihre Ordinationen.“
Wie auch immer. Hauptkiller für die Berufswahl zum Kassenarzt, darin sind sich jedenfalls alle einig, sind vor allem überbordende Bürokratie, Stress und zu wenig Zeit für die Patienten. Eine nicht zu verachtende Rolle spielt zudem der allgemeine gesellschaftliche Wandel. So ist heute – ein key-word, das alle in den Mund nehmen – die work-life-balance bei der Berufswahl relevanter denn je. ÖGK Generaldirektor Wurzer ortet zudem ein Bedürfnis nach Gemeinschaft und dem Aufteilen der auch unternehmerischen Herausforderungen auf mehrere Schultern. „Die aktuelle Generation von Ärztinnen und Ärzten hat eine andere Erwartungshaltung an den Beruf, sie wollen geregelte Arbeitszeiten und im Team arbeiten, nicht mehr alleine eine Ordination führen. Der Arzt als Einzelkämpfer ist nicht mehr zeitgemäß.“ Selbst die Veränderung der Geschlechterrollen spielt in diese Thematik direkt hinein, wie Ärztekammerpräsident Dr. Reisner ausführt. „Die Ärzteschaft war früher zu 75 Prozent männlich und nur zu 25 Prozent weiblich. Dies hat sich in den letzten Jahren geändert, derzeit ist die Verteilung 2/3 Frauen und 1/3 Männer. Die früher sehr häufig vorgekommene Rollenverteilung ‚Ordination als Familienbetrieb‘ mit dem Mann, der Arzt war, und der Frau, die als Ordinationsassistentin mitgearbeitet hat, gibt es nicht mehr.“

Lösungen in Sicht?
Wie es aussieht, hat man im österreichischen Gesundheitswesen den gesellschaftlichen Wandel also schlicht verschlafen oder zumindest unterschätzt, was nicht minder – was noch mehr wundert – für den nun akut werdenden Pensionsschub gilt. „Ich habe bereits 2007, als ich zum ersten Mal als Präsident der Ärztekammer gewählt wurde, darauf hingewiesen, dass dieses Problem auf uns zukommen wird. Wir kennen das Alter unserer Mitglieder und wissen, wann sie in Pension gehen. Wenn weniger Jungärzte ausgebildet werden bzw. in Österreich als Ärzte zu arbeiten beginnen als in Pension gehen, kann man sich einfach ausrechnen, dass es zu einem Ärztemangel kommt“, meint diesbezüglich Dr. Reisner und kommt damit auf ein weiteres Problemfeld zu sprechen: die Ausbildung. „Aktuell werden vielfach jene ausgewählt, die sich nach dem Studium eher wissenschaftlich orientieren. Deshalb müsste auf die soziale Kompetenz mehr Augenmerk im Verfahren gelegt werden“, meint diesbezüglich auch Landesrätin Königsberger-Ludwig, und Dr. Reisner formuliert es noch drastischer. „Die restriktiven Zugangsbeschränkungen zum Studium sind nicht gerade förderlich, um die ärztliche Versorgung langfristig sicherzustellen. Mit dem aktuellen Aufnahmetest werden nicht jene Medizinstudenten ausgewählt, die später am Land eine Kassenordination als Hausarzt bzw. Hausärztin betreiben wollen. Wir fordern einen besseren Zugang zum Medizinstudium und eine Abschaffung des derzeitigen Aufnahmetests sowie mehr Anstrengungen seitens der Politik, die fertigen Medizinstudenten im Land zu behalten. Im Bereich der Allgemeinmedizin wurde beispielsweise vor kurzem der Turnus, also die Ausbildung im Spital, verlängert. Dies trägt mit Sicherheit nicht dazu bei!“
Die Gesamtsituation ist also, wie es weiland der verstorbene Bundeskanzler Fred Sinowatz formulierte, kompliziert, nicht zuletzt, weil auch viele Köche involviert sind. „Es braucht deshalb einen gesamtheitlichen Blick, der bei den Aufnahmetests beginnt, sich über die gesamte Studienzeit zieht und bis hin zu den Praktikumsstellen in den Krankenhäusern reicht, wo gerade auch jene Fächer besondere Aufmerksamkeit brauchen, die Mangelfächer sind“, fordert Landesrätin Königsberger-Ludwig, die zudem überzeugt ist, „dass es gemeinsame Gespräche seitens des Ministeriums mit allen Stakeholdern des Gesundheitsbereichs braucht. Das Ergebnis dieser Beratungen muss ein klares Konzept für die bestmögliche Versorgung im niedergelassenen Bereich sein.“
Ist das noch nicht passiert – fragt man sich da als Laie ungläubig? Immerhin sind wir schon mittendrin in der Krise statt nur dabei. ÖGK Generaldirektor Bernhard Wurzer verweist jedenfalls auf zahlreiche Maßnahmen, die man bereits auf den Weg gebracht hat. „Wir haben flexible Ordinationsmodelle geschaffen, die der Lebenswirklichkeit der Medizinerinnen und Mediziner besser entsprechen. Hierzu zählen weniger belastende Bereitschaftsdienstregelungen, neue Zusammenarbeitsformen wie unterschiedliche Gruppenpraxenmodelle, Anstellung bei Vertragsärztinnen und -ärzten. Auch der Ausbau der Primärversorgung wird von der ÖGK vorangetrieben. Außerdem forcieren wir Kooperations- und Verschränkungsmodelle zwischen Krankenhausambulanzen und dem niedergelassenen Bereich. Auch die Digitalisierung spielt eine entscheidende Rolle: Der Ausbau ressourcenschonender technischer Unterstützung, wie beispielsweise Telemedizin, e-Rezept und andere E-Health-Lösungen, wird von uns vorangetrieben. Und wir fördern auch Lehrpraxen, damit junge Medizinerinnen und Mediziner die Möglichkeit erhalten, den Beruf besser kennenzulernen.“
Flankierende Maßnahmen hat auch das Land gesetzt. Landesrätin Königsberger-Ludwig verweist diesbezüglich etwa auf die Einführung der „Landarztgarantie“ (bleibt eine Kassenstelle zwölf Monate unbesetzt, sollen Ärzte der Landeskliniken die Versorgung mitübernehmen, Anm.), die Finanzierung des Ärztedienstes 141 für die Abend- und Nachtstunden, die Gesundheitsberatung 1450, den Ausbau von e-health Anwendungen oder Anschub-Finanzierungen für die Etablierung von Primärversorgungseinrichtungen.“ Im Hinblick auf letztere plädiert die Landesrätin überhaupt dafür „ein ähnliches Modell mit gleichen Fördermöglichkeiten wie bei den Primärversorgungszentren auch im Bereich der KinderärztInnen zu schaffen.“  Unterstützt werden vom Land NÖ zudem potentielle Medizinstudenten, und auch Stipendien für Medizinstudenten könnte sich Königsberger-Ludwig vorstellen, wenn sich diese im Gegenzug dazu verpflichten „dem Land NÖ nach erfolgter Ausbildung für eine bestimmte Zeit zur Verfügung zu stehen. Eine win-win-Situation für beide Seiten!“
Ob all das – vor allem kurzfristig – ausreicht, darf bezweifelt werden, und auch Ärztekammerpräsident Dr. Reisner dämpft allzu hohe Erwartungen auf eine rasche Lösung. „Wenn es einfach wäre, die Situation zu ändern, wäre dies bereits geschehen, allerdings ist die Sachlage äußerst vielschichtig, die zu dieser prekären Situation geführt hat.“

 Money makes the world go around?
Die Kommunen (in St. Pölten sind aktuell vier Kinderarzt-Kassenstellen und zwei für Allgemeinmedizin unbesetzt, in ganz Niederösterreich sind es 35 für Allgemeinmedizin und 25 für Fachärzte) versuchen derweil Ärzte im Rahmen ihrer Möglichkeiten mittels Mietzuschüssen, gratis Räumlichkeiten, Infrastruktur und ähnlichem anzulocken. Historisch betrachtet ist das übrigens kein Novum, wie Ärztekammerpräsident Dr. Reisner erinnert: „Diese Situation hatten wir bereits in den 70er-Jahren. Auch damals gab es einen Ärztemangel und jede Gemeinde wollte mit besonderen Angeboten Ärzte dazu bewegen, ihre Ordinationen in diesen Gemeinden zu eröffnen. Auf eine ähnliche Situation steuern wir derzeit zu. Es ist leicht nachzuvollziehen und verständlich, dass wenn ein Arzt die Alternative hat, Haus und Ordination kostenlos nutzen zu können oder dafür die Kosten in voller Höhe tragen zu müssen, er sich eher an dem kostengünstigeren Standort niederlassen wird.“ Deshalb weist die Ärztekammer bei der monatlichen Stellen-Ausschreibung auch mittlerweile explizit etwaige benefits seitens der Kommunen aus. Dass die Gemeinden, die per Gesetz für die medizinische Versorgung nicht zuständig sind, damit in gewisser Weise Aufgaben und Kosten anderer Institutionen übernehmen, sieht ÖGK Generaldirektor Wurzer pragmatisch. „Es ist im Interesse der Gemeinden, die medizinische Versorgung zu gewährleisten. Das wertet auch ihren Standort auf. Daher bemühen sie sich, Bewerber und Bewerberinnen etwa bei der Suche nach Räumlichkeiten zu unterstützen. Es sollte aber keine Wettbewerbsverzerrung wie bei Betriebsgebieten stattfinden.“ Letzteres ist freilich ein frommer Wunsch, denn selbstverständlich werden jene Kommunen, die sozusagen am meisten bieten, eher „Erfolg“ haben. Städte wie St. Pölten sind diesbezüglich gegenüber kleineren Kommunen klar im Vorteil – nicht nur im Hinblick auf die finanzielle Kraft, sondern auch im Hinblick auf Standortvorteile wie Bildung, Kultur, Infrastruktur & Co. Doch selbst dies – und daran sieht man, dass der Hund tiefer begraben liegt – reicht aktuell nicht aus wie man am Beispiel der verwaisten Kinderarzt-Stellen sieht. Ob ein stadtinternes Zerfleischen daher, wie es während des Wahlkampfes, als man der regierenden SPÖ Versäumnisse vorgeworfen hat, wirklich zielführend ist und irgendetwas an der Situation per se ändert, darf bezweifelt werden. Der Bürgermeister weist sodenn darauf hin, dass man bereits zahlreiche Register gezogen hat – bislang freilich ohne Erfolg. „Uns fehlen als Stadt die Möglichkeiten. Wir haben bereits unsere Forderung bei den zuständigen Stellen deponiert, und sogar Lösungen zum Thema Räumlichkeiten – gemeinsam mit der AK – vorgelegt. Gescheitert ist es am Desinteresse der Ärzte – vor allem wegen der schlechten Honorare der Kasse und dem hohen Verwaltungsaufwand, wie uns mitgeteilt wurde.“ Eine Lösung, so ist Stadler überzeugt, könnten daher wohl nur bessere Tarife, mehr Ausbildungsplätze und prinzipiell bessere Arbeits- und Ausbildungsbedingungen für Kassenärzte bringen, andernfalls befürchtet er eine weitere Verschärfung der Situation. „Wenn es jetzt schon die Landeshauptstädte trifft, wie soll es dann erst in den kleineren Gemeinden weitergehen?“
Grünen-Stadträtin Christina Engel-Unterberger ortet ein generelles Systemversagen, das bereits mitten in die Zweiklassenmedizin geführt hat: „Jene, die es sich leisten können – und wollen – haben dieses Problem nicht. Das sind die Folgen einer Liberalisierung des Gesundheitswesens, einer unzureichenden Steuerung und mangelnder Kontrolle geltender Richtlinien.“ Nur ein kooperatives Vorgehen aller Gambler könne die Problemlage langfristig lösen, „diese Akut-Situation verlangt aber nach sofortigem Handeln, deshalb muss die Stadt jetzt auch selbst Mittel in die Hand nehmen, um diese unsägliche Situation zu beenden.“
Daran führt auch in den Augen von NEOS-Gemeinderat Niko Formanek kein Weg vorbei, selbst auf die Gefahr hin, dass möglicherweise Aufgaben (und die damit verbundenen Kosten) anderer auf die Kommunen abgewälzt werden. „Mag sein, aber die Gesundheitsversorgung für Kinder ist eine existentielle Frage und auch für die Entwicklung einer Stadt von fundamentaler Wichtigkeit. Und nach der Pensionierung des letzten Kassenarztes in der Stadt kann man eben nicht darauf warten, bis sich Bund, Land, Kassen und alle weiteren Auswüchse der österreichischen Realverfassung bei ihrem kompetenzpolitischen Hahnenkampf einig werden. Die einzige Alternative ist das Problem selbst anzupacken und zu lösen. Auch wenn man dann vielleicht auf ein paar Prestige-, Marketing- und PR/Promotionprojekte verzichten muss, um ein Grundbedürfnis der Bürgerinnen und Bürger zu finanzieren.“
FPÖ-Stadtrat Klaus Otzelberger ist ebenfalls überzeugt, dass die Stadt in den sauren Apfel beißen muss. „Leider wurden die Verträge für Kassenärzte jahrelang nicht attraktiver gestaltet und so haben wir nun sehr viele Privatärzte aber wenig Kassenärzte. Die Stadt St. Pölten ist nun gefordert Räumlichkeiten der Stadt zur Verfügung zu stellen, um wieder mehr Kassenärzte anzulocken.“
Für die ÖVP ist dieses aktive städtische Werben um Kassenärzte dabei gar keine so große Besonderheit, weshalb man für einen diesbezüglichen Perspektivenwechsel plädiert. „Standort-Marketing ist Aufgabe jeder Gemeinde, egal ob es um Unternehmensansiedelung geht oder um Ärztinnen und Ärzte. Warum sollte man Förderungen für Produktionsbetriebe erlauben, aber solche für die Gesundheitsversorgung in Zweifel ziehen? Es stimmt, dass hier in der Vergangenheit Fehler in der Ausbildung passiert sind und weniger Kinderärzte nachgekommen sind. Aber die Alternative kann nicht sein, 15 Jahre auf einen Schwung an Absolventinnen und Absolventen zu warten. Das heißt, wir brauchen beides: Auf Bundesebene eine Anpassung der Mediziner-Ausbildung, wie es von Land und Stadt schon gefordert wurde, und attraktive Rahmenbedingungen sowie aktives Standortmarketing in der Stadt. Keiner darf sich im Glauben daran verlieren, dass man durch Gemeinderatsbeschlüsse und Inserate in Regionalmedien potentielle Interessenten findet. Die Verantwortlichen im Rathaus müssen aktiv auf die Suche gehen und dürfen ihre Verantwortung nicht abschieben.“
Ob dies freilich ausreicht, darf bezweifelt werden. Tatsächlich dürfte in diesem Kontext für die umworbenen Ärzte der Satz „Geld allein macht auch nicht glücklich“ gelten. Die Stadt muss klarerweise (und in Wahrheit alternativlos) im Rahmen ihrer Möglichkeiten dagegenhalten und wohl über manch selbst definierte (monetäre) Schmerzgrenze gehen. Eine prinzipielle Lösung des Systems und der Rahmenbedingungen können aber nur die dafür zuständigen Institutionen bewerkstelligen – und diese dürfte in einer kompletten Neuinterpretation des Berufsbildes liegen. Wenn man freilich weiß, wie träge der österreichische Gesundheitstanker reagiert, auf dem sich gleich mehrere Steuermänner am Ruder wähnen, die leider – ein Grundproblem – nicht immer in dieselbe Richtung lenken, darf man an einer raschen „Rettung“ zweifeln. Zumal die See noch rauer wird.
Bereits 2018 rechnete die Österreichische Ärztekammer vor, dass 55% der Allgemeinmediziner mit Kassenvertrag und 60% bei den Fachärzten in den kommenden zehn Jahren in Pension gehen werden. Dem Eisberg kann man also wohl kaum mehr ausweichen, ja die Indizien – siehe die St. Pöltner Misere – sprechen eher dafür, dass man ihn bereits gerammt hat. Jetzt stellt sich nur mehr die Frage, ob man ein Untergehen der kassenmedizinischen Versorgung langfristig verhindern kann, oder ob nicht – zumindest vorübergehend – die ersten Rettungsboote zu Wasser gelassen werden müssen. Nur gibt es genug davon, und dürfen alle einsteigen? Oder besteht nicht eher die Gefahr, dass am Ende des Tages die einkommensschwachen Passagiere, die sich Wahlarzt und private Krankenversicherung nicht leisten können, baden gehen werden?